Académie nationale de médecine : La transplantation utérine, alternative à la GPA
Au nom d’un groupe de travail des Commissions X (Reproduction et développement) et XVII (Éthique et Droit)
Membres du groupe de travail : Prs Roger HENRION (Président), Jacques MILLIEZ (secrétaire), Claudine BERGOIGNAN-ESPER, Jean-François ALLILAIRE, Pierre BÉGUÉ, Yves CHAPUIS, Jean-Noël FIESSINGER, Pierre JOUANNET, Bernard LAUNOIS, Guy NICOLAS (membres de l’Académie de médecine) ; Gérard BENOÎT (recherche expérimentale uro-andrologie- Paris Sud) ( et Yvon LEBRANCHU (Immunoclinique – CHU Tours)
Les membres du groupe de travail déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport
L’utérus n’est pas un organe vital mais son absence est responsable d’une infertilité définitive. A ce jour, les seules solutions pour les patientes qui en sont atteintes sont l’adoption, de plus en plus difficile, ou la gestation pour autrui, interdite en France.
La transplantation utérine, alternative devenue crédible depuis la naissance d’un enfant vivant en Suède, soulève un immense espoir.
Si elle est possible, est-elle pour autant souhaitable et si oui, dans quelles conditions ? Ce rapport s’efforce d’y répondre en faisant une analyse critique des données actuelles sur le sujet et des recommandations.
Résumé du rapport
Après avoir fait le récit des événements qui ont précédé la première transplantation utérine ayant abouti à la naissance d’un enfant vivant et bien portant et fait un état des lieux, les auteurs exposent la législation française actuelle sur la greffe d’organes.
Puis, ils abordent les aspects cliniques, insistant sur la complexité de l’acte chirurgical, le dilemme du choix entre donneuse en état de mort cérébrale ou décédée et donneuse vivante, et les indications chez la receveuse.
Ils décrivent ensuite le traitement immunosuppresseur avant et pendant la grossesse, les complications plus ou moins graves qui peuvent en émailler le cours et la surveillance particulièrement attentive qu’elles nécessitent, mais aussi les doutes sur l’opportunité de l’allaitement maternel.
Ils s’interrogent sur l’avenir de l’enfant à moyen et long terme, son développement psychomoteur et celui de son système immunitaire. Ils retracent les nombreuses et délicates questions éthiques que pose la transplantation utérine, qu’il s’agisse des particularités de la greffe d’utérus, qui n’est pas vitale mais permet de donner la vie, du choix entre transplantation avec donneuse en état de mort cérébrale ou donneuse vivante, de la pénurie d’organes à greffer, des risques courus par la receveuse, du devenir physique et psychologique de l’enfant, enfin du choix entre transplantation utérine et gestation pour autrui et de l’éventualité de dérives.
En fait, la transplantation utérine est une chirurgie encore au stade expérimental et seuls l’avenir et le recueil exhaustif de toutes les données la concernant permettront de s’assurer de son bien fondé.
Compléments : Les transplantations humaines
À l’étranger
Le Comité d’Ethique de Suède, après un refus initial, a donné son accord pour la poursuite des tentatives sous haute surveillance de transplantation d’utérus, la Gestation pour autrui (GPA) étant interdite en Suède. En 2014, Mats Brännström et ses collaborateurs, certains appartenant à plusieurs pays (Suède, Espagne, Australie, Floride), ont rapporté leur expérience portant sur neuf transplantations utérines.
Parmi les neuf receveuses, huit souffraient d’une absence congénitale d’utérus (Syndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser (MRKH)), la dernière avait subi une hystérectomie pour cancer du col utérin. Toutes avaient une liaison stable avec leurs partenaires d’une durée égale ou supérieure à trois ans. Dans tous les cas, les donneuses étaient vivantes et avaient eu au moins une grossesse normale.
Dans cinq cas, il s’agissait de la mère de la receveuse, la plus proche en histocompatibilité. Trois d’entre elles étaient ménopausées.
Sous traitement oestro-progestatif, les menstruations sont apparues dans un délai de deux mois. Sur les neuf femmes ayant bénéficié d’une greffe d’utérus, sept ont conservé l’utérus greffé et vivent sans complication au prix de doses de médicaments immunosuppresseurs modérées. La sélection des donneuses et des receveuses a été draconienne.
L’étape chirurgicale la plus longue est la dissection des uretères et des vaisseaux utérins. L’intervention a duré de 10 à 13 heures pour le prélèvement de l’utérus et de 4 à 6 heures pour la transplantation. Aucune complication immédiate n’a été observée.
Des épisodes de rejet transitoires et de moyenne gravité sont survenus dans trois cas. Deux complications sont apparues secondairement : une plaie d’un uretère ayant nécessité une réimplantation dont les suites ont été favorables chez une donneuse, un hématome rétropéritonéal chez une receveuse.
Deux transplantations ont échoué nécessitant l’ablation de l’utérus greffé.
Ces deux échecs sont dus, l’un à une infection utérine avec abcès utérin puis septicémie à Enteroccocus faecalis, l’autre à une thrombose bilatérale des artères utérines.
Dans le cas index de la première naissance, l’utérus greffé provenait d’une amie proche de la famille âgée de 61 ans, ménopausée depuis 7 ans. La receveuse, âgée de 35 ans, avait un syndrome de MRKH avec un rein unique. L’enfant de 1775 gr est né au terme de 31 semaines et 5 jours par césarienne dans un tableau de préeclampsie. Deux autres naissances ont eu lieu depuis (non publiées).
En France
Deux équipes se préparent pour le greffe d’utérus. A Limoges, Tristan Gauthier et Pascal Pivert et coll., après avoir fait des autogreffes puis des allogreffes chez la brebis à partir de 2007 et des études de résistance du myomètre au froid et à l’anoxie, ont testé, avec l’accord de l’Agence de la Biomédecine (ABM), les conditions dans lesquelles des utérus pouvaient être prélevés dans un programme de prélèvements d’organes chez des femmes en état de mort cérébrale.
Ils ont prélevé sept utérus entre le 1er août 2012 et le 31 juillet 2013, dans un but purement scientifique et sans projet de transplantation.
A l’hôpital Foch de Suresnes, l’autre équipe, animée par Jean-Marc Ayoubi et René Frydman, envisage d’utiliser des donneuses vivantes, l’utérus étant recueilli lors d’une hystérectomie pour une pathologie n’intéressant pas l’utérus, tel qu’un prolapsus, par exemple, ou chez les transsexuelles femmes voulant devenir hommes (FtM).
Un choix fondé sur le fait que les grossesses obtenues en Suède l’ont été à partir de donneuses vivantes, alors que les grossesses à partir de prélèvement cadavérique, en Turquie, ont abouti à des avortements spontanés.
L’équipe de Foch va déposer une demande de recherche expérimentale auprès de l’ABM et de l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé (ANSM).
La transplantation utérine proposée comme alternative ou complémentaire de la GPA pose un certain nombre de questions éthiques concernant sa finalité, la donneuse, la pénurie de d’organes, la receveuse, l’avenir de l’enfant et en définitive le choix entre transplantation utérine et gestation pour autrui.
Il est également difficile d’apprécier le comportement de ces enfants lorsqu’ils apprendront leur venue au monde à partir de l’utérus de leur grand-mère, d’un proche parent ou, à plus forte raison, du cadavre d’une inconnue.
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Source
Roger HENRION, Jacques MILLIEZ (Rapporteurs)
Plus à lire:
https://iatranshumanisme.com/2016/10/16/transplantation-dun-uterus-a-partir-dun-donneur-vivant/
http://www.tdg.ch/savoirs/sante/medecins-preparent-greffe-uterus/story/13723034
http://genethique.org/fr/greffe-duterus-un-enfant-quel-prix-65363.html#.WAUFME3_qM8
Point de vue du délégué général HER
La greffe d’un utérus chez une femme qui souffre d’une absence de cet organe peut s’avérer intéressant aux yeux de certains. Mais déjà des esprits s’enflamment : « et pourquoi pas tenter l’expérience chez les hommes » ?
Au-delà de cette question un peu provocante, mais un peu seulement, cette avancée dans le domaine chirurgical pose les sempiternelles questions que le grand public n’aborde pas.
Que deviennent les donneuses vivantes ?
Quid des moyens pour « se payer » l’opération ?
Quid des protocoles, donneuses vivantes ou donneuses en état de mort cérébrale ou donneuses décédées?
Comment les Français ont-ils été concertés sur cette question ?
Une fois encore nous sommes face à un déni de démocratie mis devant le fait accompli. Ainsi est entrain de se constituer une nouvelle approche de la condition humaine. D'autres domaines sont actuellement en train d'évoluer sans que l'avis des Français ne soit requis. Il est vrai que cela arrange bien les théories « transhumanistes » dont on a bien tord de ne pas se préoccuper. Théories qui constituent la pointe avancée d'une société hyper individualiste, au capitalisme des machines dont l'humain n'est plus le souci.
Aussi je vous invite à aller au bout de la lecture proposée quitte à y revenir plusieurs fois. Il importe que chacun s'empare bien des enjeux et prenne conscience des dérives potentielles de la science laissée dans les mains d'experts non encadrés.
D'importantes questions éthiques et sociales doivent être soulevées. Profitons de la période qui vient pour interpeller les candidats aux manettes de la France.
Bernard FRAU
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